MODULO DI ISCRIZIONE

L'iscrizione si effettua con il versamento di 250 € per ogni corso scelto; il saldo verrà versato al primo stage, salvo accordi precedentemente presi e con il modulo di iscrizione compilato in ogni sua parte.
La copia del bonifico dovrà pervenire a mezzo posta, fax o email al C.I.S. Centro Internazionale Studi di Poggi Luciano, co Poliambulatorio Poggi e Dall'Alpi, Via Asrpomonte 21, 40026 Imola (Bo), tel. 0542.24203, fax 0542.34369, email luciano@corsipoggi.it

I dati verranno trattati da C.I.S. per la fornitura del servizio solo a seguito dell'adempimento degli obbligi della legge sulla privacy numero 675/96.
Nome e Cognome
Indirizzo
Cap
Comune
Provincia
Telefono
Fax
Cellulare
email
P.Iva o Codice fiscale
Corsi scelti
 Riflessologia plantare
Kiropratica e mobilizzazione vertebrale
Armonizzazione cranio sacrale T.C.S.
Linfodrenaggio manuale
Notizie dal C.I.S.
NO, non voglio ricevere depliant informativi del C.I.S.
SI, voglio ricevere depliant informativi del C.I.S.
Se il corso non si svolgerà, l'acconto sarà interamente versato
Compilando questo modulo presto consenso al trattamento dei miei dati solo al fine della fornitura del servizio richiesto, come disposto dalla legge 675/96 sulla privacy.
Spuntare la casella per confermare e validare questo modulo
Coordinate Bancarie per il Bonifico
Intestatario: VLF IMOLA SNC
Banca BANCA POPOLARE DI LODI, AGENZIA N.1 DI IMOLA
C/C 2886/80
ABI 5164
CAB 21001
CIN T
IBAN IT66H0516421001000000288680

  Ambulatorio
Poggi
Centro Specializzato